定义

• 烟雾病（MMD）
  • 以颈内动脉末端进行性狭窄、颅底形成异常扩张脆弱穿通血管网为特征的脑血管狭窄闭塞性疾病
  • 诊断无需既往要求的双侧颈内动脉受累，近端大脑中动脉或大脑前动脉受累、单侧病变均可诊断
• 烟雾综合征（MMS）
  • 符合MMD诊断标准，但合并相关血管病共病的情况，又称类烟雾病
  • 相关共病包括自身免疫病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、1型神经纤维瘤病、头部放疗、镰状细胞病
• 烟雾血管病：泛指MMD或MMS的统称

流行病学

• 亚洲人群高发，日本发病率0.35-0.94/10万人年，患病率3.16/10万人，男女比1:1.9，11%-12%有家族史，年龄分布呈双峰（10岁、40岁左右）
• 美国发病率0.57/10万人年，平均诊断年龄32岁，男女比1:2.6，种族分布为白人49%、黑人24%、亚裔11%，亚裔人群发病率与日本相近
• 美国近年诊断率显著上升，低收入、城市居住、女性、18-44岁、亚裔/太平洋岛民人群发病率更高

遗传学

• 易感基因
  • RNF213是MMD易感基因，R4810K变异是东亚人群主要致病变异，非R4810K变异增加非东亚及部分中国人群患病风险
  • 罕见情况下ACTA2、GUCY1A3等基因突变与MMS相关
• 遗传模式与外显率
  • 最可能为常染色体显性遗传伴不完全外显，RNF213 R4810K杂合子外显率0.67%，纯合子外显率>78%
  • 东亚人群家族聚集性明显，白人人群家族性发病罕见
• 基因筛查
  • 有助于东亚人群MMD与其他颅内狭窄闭塞疾病鉴别，非亚洲人群作用不明确
  • 普通人群筛查无获益，家族性病例未受累成员筛查获益有限
  • 合并全身疾病表现的烟雾血管病患者需针对相关疾病行基因检测
• 非遗传相关危险因素：颅脑放疗、自身免疫病、感染（钩端螺旋体、HIV）

诊断与评估

• 临床表现
  • 缺血性事件：短暂性脑缺血发作、脑梗死，多累及前循环分水岭区，可由发热、脱水、运动等血流动力学需求增加诱因触发
  • 出血性事件：多为脑内或脑室出血，与烟雾血管侧支假性动脉瘤破裂相关，也可合并Willis环动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血
  • 其他神经系统表现：偏头痛样头痛最常见，也可出现无卒中病史的神经认知障碍、继发性运动障碍
  • MMS患者可出现相关基础疾病的临床表现
• 影像学检查
  • 数字减影血管造影是诊断金标准
  • MRI/MRA可作为诊断手段，需符合相应影像学标准
  • 铃木分级用于评估血管造影疾病分期，需结合系列造影检查评估
  • 先进血流动力学成像技术可评估脑血管储备能力和脑实质血流动力学状态

自然病史

• 数据多来自回顾性研究，保守治疗的症状性患者复发事件风险高：美国单侧病变患者5年缺血复发风险65%，双侧病变82%；日本人群长期随访出血复发率30%-60%
• 约20%的成人患者会出现病变从单侧进展为双侧、前后循环均受累，进展患者中超过50%出现缺血或出血症状
• 后循环受累患者临床表现更重，出血复发风险更高
• 无症状患者年脑血管事件风险约5%，平均随访6年疾病进展率20%

药物治疗

• 抗血小板治疗
  • 有缺血性卒中或TIA病史的患者可使用阿司匹林单therapy预防缺血事件
  • 西洛他唑相比其他抗血小板药可能改善生存、脑血流和认知功能，需进一步验证
  • 围手术期使用阿司匹林可提高搭桥通畅率，不增加出血风险，围手术期静脉使用肝素会增加出血风险且不改善搭桥通畅率
  • 超急性期脑缺血患者可谨慎评估出血风险后使用静脉rt-PA溶栓
• 血管危险因素管理：需控制糖尿病、高血压、血脂异常、高体重指数、高同型半胱氨酸等危险因素
• 头痛管理：避免使用引起血管收缩、抑制血管舒张或降低血压的药物，血运重建术后部分患者头痛可改善

手术治疗

• 手术方式
  • 直接血运重建：常用颞浅动脉-大脑中动脉吻合，可立即改善灌注，技术要求高，围手术期可能出现脑高灌注综合征
  • 间接血运重建：将颅外组织贴合于脑表面诱导新生血管形成，需数天至数周逐渐发挥作用
  • 联合手术：同时采用直接+间接血运重建方式
• 手术获益
  • 随机对照研究显示出血型患者行直接搭桥可降低再出血风险，后循环出血患者手术获益更大
  • 症状性缺血型患者手术血运重建可预防缺血性卒中或TIA发作
• 其他补救术式：颞浅动脉条件不足、前/后循环缺血区域搭桥困难时可采用多钻孔、大网膜瓣等，成人疗效数据有限

麻醉与围手术期管理

• 术前管理
  • 术前一晚静脉补液维持水化，降低低血压风险
  • 麻醉诱导前置入动脉通路
• 术中管理
  • 收缩压维持在患者无症状的术前基线水平及以上，避免超过180mmHg
  • 维持呼末二氧化碳35-45mmHg，保持正常碳酸血症
  • 维持血容量正常至轻度高容，避免使用甘露醇
• 围手术期并发症
  • 高灌注综合征（CHS）
    • 总发生率16.5%，儿童3.8%、成人19.9%，直接与联合术式发生率相近
    • 常见表现：短暂神经功能缺损、出血、癫痫
    • 危险因素：高龄、术前血流动力学严重受损、优势半球手术、临时阻断时间长
    • 缓解措施：严格控制收缩压<130mmHg、使用米诺环素或依达拉奉
  • 缺血事件、癫痫

血管内治疗应用

• 缺血性烟雾病
  • 不推荐支架或单纯血管成形术，成功率25%，并发症率高，未证实改善自然病程
• 烟雾病相关出血
  • 合并侧支血管假性动脉瘤时，可通过远端载瘤动脉闭塞行血管内治疗闭塞动脉瘤
  • 血管内直接闭塞、血运重建术间接促进血栓形成/消退均为安全选择，成功率约80%
• 急性卒中
  • 溶栓/机械取栓数据有限，现有病例显示取栓再通率、功能改善比例均较低

临床实践要点

• 有症状的烟雾病患者应转诊评估血运重建治疗
• 成人有症状烟雾病的外科血运重建为AHA/ASA 2a类推荐
• 术中麻醉需维持基线水平正常血压、正常碳酸血症、正常血容量，降低缺血事件风险
• 术后需及时识别和管理高灌注综合征

现有研究障碍

• 基础与转化研究缺乏可复制疾病过程的模型
• 无普遍接受的术语和诊断标准
• 治疗研究样本量有限
• 现有治疗对比研究存在选择偏倚，部分真实世界数据研究方法不严谨
• 缺乏独立评估的、以客观终点为导向的患者结局测量指标
• 临床相关替代标志物有待验证
• 血运重建时间判定多基于随访时间，缺乏连续早期影像学评估

未来研究方向

• 将烟雾病及烟雾综合征归为罕见病，开展全球数据收集共享
  • 建立高质量、可持续的动态注册库
  • 制定统一定义的标准化术语
  • 开展以患者为中心的结局测量，关注无卒中生存期、功能状态、认知状态等
  • 验证有临床意义的替代标志物
• 优化研究方法学
  • 基于真实世界数据开展动态全球注册、注册库关联随机临床试验
  • 注册库完善前，随机对照试验采用自适应随机化、样本量重估、贝叶斯分析等创新设计